下腰痛不是一个独立的疾病,而是许多疾病的共有症状,病人常以此为主诉就诊。本症的发病率很高,就诊人数占外科的首位,康复科门诊人数的30%。下腰痛可急性发作,多数为慢性或迁延不愈,伴有腰部形态改变和功能障碍,影响日常生活、工作和劳动。近年来,各国用于下腰痛的费用逐年上升。据统计,美国每年花费于下腰痛的医疗费用约240亿美元,加上误工影响,年损失达500亿美元,可见本症除对患者造成痛苦外,也给国家造成重大损失。多年来,医学界对下腰痛的病因、分类、诊断、治疗和预防等方面进行了大量的研究,但仍有不少问题缺乏明确一致的看法。因此,对下腰痛的深入研究仍是今后预防、医疗和康复医学工作者的重要任务之一。本章主要讨论由急慢性损伤及脊柱退行性病变所致下腰痛的康复治疗。一、 概述下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征的一组疾病,可伴或不伴下肢放射痛。 病因1、脊柱本身的疾患(1)脊柱的急慢性损伤如腰椎间盘突出症、骨折、 脊柱滑脱、椎弓崩裂等。(2)退变性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。(3)发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。(4)脊柱炎症、结核、肿瘤。2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、 肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。5、 内脏疾病牵涉痛类疾病(1) 妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。(2) 肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。(3) 前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。二、 康复问题1、疼痛2、功能障碍3、心理障碍4、反复发作三、 康复治疗技术及原理 下腰痛是多种疾病的共有症状。临床首先应明确下腰痛是何种疾病所致。部分下腰痛继发于肿瘤、结核、化脓性炎症、自身免疫性疾病,以及内、外、妇科、神经科等疾病,应及时作原发病因治疗。多数下腰痛为急慢性损伤及脊柱退行性改变所致,为康复治疗的主要对象。对此类患者也需明确病因,详细检查,制定正确治疗方案。(一)康复评定下腰痛患者多有不同程度的功能障碍,对此,于治疗前、中、后均应做详细的康复评定,包括腰椎活动度测量,下肢感觉、反射、肌力检查,步态分析,ADL评定,电诊断及肌电图等。(二)治疗原则在病程急性期以消除或缓解疼痛为首要目的,为此作必要的卧床休息及采用各种被动疗法如腰椎牵引、推拿、电疗、热疗、封闭、药物治疗等。随着症状的缓解,治疗目的转向恢复功能,方法也需及时转向恢复正常活动、局部和全身性的功能锻炼。(三)方法及原理1、卧床休息及限制体力活动 卧床休息及限制体力活动为下腰痛急性发作早期常用措施,可减轻腰椎应力负荷,放松肌肉,改善局部血循环,减轻炎症水肿及加快损伤的修复。近来的研究结果显示,卧床时间过长可延缓功能恢复,引起失用性改变,因此主张缩短卧床期。卧床休息时不宜用过厚过软的床垫,可采用不同卧姿及改变姿势,以患者自觉舒适为准。2、腰椎牵引 对腰椎间盘突出症有较好疗效,对其它下腰痛也有效。作用机制::增加椎间隙,降低椎间盘内压,促进突出物回缩;调整神经根与突出物之间的关系;改善血循环,缓解肌痉挛。腰椎牵引的方法很多,临床多用自动牵引床平卧牵引。牵引重量一般取自身体重的50%逐渐增至80%,以能产生疗效的最轻重量为宜。牵引时间每次30 min,每天1~2次。3、推拿 中医推拿又称按摩,是以中医脏腑经络学说为理论而产生的治疗方法。推拿手法丰富,有擦、摩、揉、推、滚、一指禅推等手法,对不同深度的组织起不同强度的局部作用;有按、点、拿等手法作用于经络穴位,起远距离的治疗作用;有搓、抖、拍打等手法起放松肌肉的作用;又有摇、扳等手法起被动运动及整复作用。推拿对各种下腰痛的不同阶段具有广泛的适应性。作用机制 (1)中医机制 疼痛主要由于气血壅滞,经络不通,即所谓“不通则痛”。推拿治疗能行气活血、疏通经络,做到“通则不痛”。 (2)现代医学机制 放松肌肉,移痛止痛,提高痛阈, 整骨复位。有实验发现推拿后血浆内去甲肾上腺素及多巴胺含量下降,其下降程度与疼痛减轻程度相关。4、手法治疗 手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法之一。按治疗的强度和作用部位, 手法治疗包含按摩术、关节松动术、推拿术三种技术。手法治疗适合大部分下腰痛患者, 每次进行20 min。要求患者放松局部,配合治疗。每日一次,10次为一疗程。5、运动疗法 下腰痛病者常有躯干肌力减弱。疼痛与肌力减弱可能互为因果,使下腰痛迁延难愈,故躯干肌肉训练应为治疗下腰痛及防止其反复发作的重要环节。但训练方案的具体实施,至今尚无一致观点,McKenzie等主张重点训练伸肌,Williams等则主张重点训练屈肌,也有人主张伸肌训练与屈肌训练结合进行。至于实际训练效果,各家报告也不一致。训练方法 制定下腰痛患者躯干肌训练方案时,宜将伸、屈肌作综合考虑。可根据肌力测试结果,对较弱一方作重点训练;也可考虑腰椎前凸弧度,前凸过小,需要增大时宜偏重伸肌训练。前凸过大,需要纠正并减小骶骨前倾角度时,需着重屈肌训练。在下腰痛的不同阶段,训练方法应有针对性。①急性下腰痛 此时常因肌肉痉挛而引起腰椎曲度改变,属于减轻疼痛的保护性机制,不可强行矫正。②脊柱损伤、椎间盘病变后或手术后 此阶段需要及早进行腹背肌训练,又不宜使脊柱屈曲或过伸,以防止椎间隙变形而使椎间盘压力增加。因此宜作腹背肌的等长收缩练习,或以恢复生理曲度为终止点的小幅度动力性练习。③无神经根刺激或当神经根刺激症状基本消除 此时应作腰椎柔韧性练习,牵引挛缩粘连的组织,恢复腰椎活动度。练习包括腰椎屈伸、左右侧弯及左右旋转运动。训练以平稳、缓慢节奏进行,幅度尽量大但以不引起明显疼痛为度。④症状消失后 在以上运动疗法训练基础上逐步进行增加躯干用力运动及提举重物的练习,以逐步重建从事体力劳动的能力,亦称工作强化练习。⑤康复后期 增加有氧训练,以纠正运动不足,增强身体机能。6、电疗,冷热疗 可改变组织温度,改善血液循环及组织代谢,加速损伤修复,并有助于消炎、消肿、放松肌肉、提高痛阈,直接或间接地达到消除疼痛的目的,在下腰痛的治疗中应用广泛。较常用的方法有中频电疗法、离子导入、短波透热、超短波、超声波、微波疗法等。7、药物治疗 临床常用三类止痛药物治疗下腰痛。(1)非甾体消炎镇痛药(NSAIDs) NSAIDs主要作用机理是抑制前列腺素的合成,使其对组织的致敏作用减弱,同时还可降低组织对缓激肽的敏感性,抑制组织胺的释放,降低血管通透性等。除此,这类药物还有退热、消肿、改善僵硬等消炎作用。NASIDs常见的副作用有胃肠道反应,其次是对造血系统、肾脏、肝脏有不同程度的毒性反应以及变态反应。其中COX2选择性抑制剂的不良反应较小。NSAIDs常用于轻中度急慢性下腰痛。但对急性效果较好,慢性下腰痛效果减弱。(2)辅助性镇痛药 包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥药。其作用机制尚完全未明了,可能的机制是:阻断中枢内神经递质5-羟色胺的再吸收,增加受体部位的生物胺浓度;加强对后角上行性损伤刺激的抑制;稳定细胞膜电位等。该类药物与NSAIDs合用可加强镇痛效果。(3)麻醉性镇痛药 多用于急性下腰痛。 8、封闭疗法 指用注射器向病变组织,或向与病变组织有关的部位注射封闭药物来治疗疾病的方法,用于封闭疗法的药物称为封闭液。治疗下腰痛的常用封闭药物主要有皮质激素和局部麻醉药。其治疗机制是利用皮质激素的抗炎,抗毒,抗过敏作用,以减轻机体组织对损伤性刺激所产生的病理反应,降低毛细血管壁和细胞膜的通透性,减少炎性渗出,使局部肿胀消退;抑制结缔组织增生,抑制组织胺及其它毒性物质的释放。另外,局麻药能稳定神经纤维的细胞膜,抑制动作电位的产生,从而中断疼痛的传导。 封闭疗法有压痛点注射或后关节腔、神经孔内、腰骶管硬膜外注射等方法,适用于诊断明确而其它方法治疗效果不好的下腰痛患者。 9、心理治疗 慢性下腰痛临床特点是,疼痛在一切损伤痊愈,或基本痊愈,或慢性反复过程中持续存在并远远超出损伤的严重程度与疾病症状的属性,而成为一种突出的疼痛问题,形成疼痛综合征。这时疼痛往往失去对人的保护作用而成为一种灾难。此时的患者具有复杂的心理及行为异常,不停地申诉疼痛,到处求医,常常大量地服用镇痛药物,有的甚至因此成瘾。对于此类病人,应作包括医学、心理学、体能和疼痛的行为反应等方面的诊断与评估,并制订一个包括心理治疗在内的全面治疗计划。四、常见下腰痛的康复治疗(一)软组织性下腰痛又称非特异性下腰痛,通常包括腰骶部肌肉、韧带、筋膜及小关节周围软组织的损伤或炎症引起的下腰痛。1、临床特点 本病无神经根刺激症状,但可能有腰神经后支受压表现。部分病例有固定的的压痛点,部分则症状模糊,难以定位。可有急性或慢性过程,一般体检可以确诊。X线检查可排除肿瘤、结核、脊柱炎症等器质性病变。 2、康复治疗 效果良好,80%患者在2~4周内疼痛消失。(1)卧床休息 急性期症状较显著者需短期卧床休息,近来认为卧床期不宜超过2天,以免延缓功能恢复。(2)口服药物 口服非激素抗炎镇痛剂有效。有明显肌痉挛时加用肌肉松弛剂可消除肌肉痉挛引起的缺血性疼痛。(3)理疗、按摩和针灸 均有较好疗效。(4)运动练习 可加速活动及工作能力的恢复。有研究报告练习健美体操,疗效较单纯腰背肌练习更好。(5)封闭 损伤局部压痛明显时,作皮质激素局部注射可迅速止痛。(二)腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、破裂、后突压迫脊髓或神经所出现的综合征。本病为引起下腰痛的常见病,多发生于青壮年。1、病理及临床特点 正常人的椎间盘在30岁以后开始退变,其外环可因纤维变性而变礴、膨出甚至破裂,胶体性髓核突出而使邻近神经根受刺激或受压,腰痛及下肢放射痛等典型症状随之发生。突出的腰椎间盘压迫神经根,可引起神经炎症和水肿。由于神经根仅由一层薄膜包裹,无神经外膜保护,受压后易发生神经内微静脉淤血、毛细血管壅滞、代谢产物积聚,如此水肿、缺血及代谢产物的化学刺激,使神经根症状进一步加重;反之,经治疗后水肿消除,局部血液循环改善,代谢产物被排除,神经根症状即可缓解或消除。此时CT或MRI检查突出的髓核组织形态上可能并无改变,说明突出物的机械压迫并非病理变化的全部原因。2、康复治疗 (1)卧床休息及限制活动 平卧可使椎间盘内压降至最低水平,有利于消肿及使症状缓解。严格的卧床不宜超过1周。过久的卧床能引起肌萎缩、骨质疏松及造成心理障碍,不利于功能恢复。由于站立时腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位,故早期起床后宜站立与卧位交替。坐位时宜使椅背后倾20度左右,放松坐靠,并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸,以尽量降低腰椎间盘内压力。注意尽量避免使腰椎屈曲的坐位(如软沙发等),因此种体位可使椎间盘压力较站立时增高近1倍。 (2)腰椎牵引 有神经根刺激症状者疗效较显著(参见第十章)。 (3)推拿及手法治疗 推拿对本病有很好的疗效。其基本操作为:①俯卧位以推,滚,揉等手法使腰臀及患侧下肢肌肉放松。②使腰椎产生后伸,侧屈,旋转,牵伸的手法如俯卧位腰椎按压引伸,侧卧位腰椎侧扳;仰卧位患肢拔伸等,③穴位按摩肾俞、腰阳关、环跳、承扶、殷门、委中、承山,拿跟腱,按昆仑和解溪等。④患侧下肢三个大关节的联合被动活动。⑤腰臀及患侧下肢肌肉再次放松。 (4)运动疗法 腰突症患者普遍存在腰腹肌无力,腰椎稳定性受损,致使症状迁延或易于复发,这一关系已越来越被广泛认识,躯干肌肉练习的治疗和预防作用也越来越受到重视,但具体练习方案意见仍不一致。折中的方案为,急性期宜卧床休息2~7 d,垫高小腿放松腰大肌,以充分减低脊柱应力。症状初步缓解后宜尽早开始卧位腰腹肌运动,但应避免腰椎明显屈曲或过伸的动作。症状进一步好转时,再作进一步的腰腹肌训练。原则上腰腹肌同时操练,以求平衡增强,但应根据腰椎曲度、骶骨前倾角大小及腰背肌与腹肌肌力对比有所偏重。腹背肌练习应每天进行,至少持续3个月,以后适当进行巩固性锻炼。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的练习。(5)封闭 皮质激素硬膜外注射适用于疼痛明显且一般治疗效果不佳者。每周一次,三次为一疗程。(6)其它治疗 冷热疗、电疗、针灸、药物治疗,均可酌情采用。(7)微创治疗 包括经皮穿刺化学溶核,机械切吸,激光气化术术,关节镜手术等,应严格把握适应症。手术治疗指征限于:正规非手术治疗2~3月不能控制症状且患者不能忍受者;出现马尾神经损害症状如大小便障碍,鞍区麻木。(三)椎管狭窄症1、病因病理 椎管狭窄症多由退行性改变引起。由于椎间盘膨出、椎间隙狭窄、脊柱不稳及滑脱、后关节囊增厚、黄韧带增厚及膨出、骨赘形成等因素,使马尾神经和神经根所处空间相对缩小,而机械刺激与压迫引起神经炎症、静脉回流阻滞、水肿等因素,可能是促使症状发生的病理生理基础。步行时硬膜外压力有周期性升高,对神经根间歇性加压引起神经血供及营养失衡,可能是间歇性跛行的诱发因素。 2、临床特点 椎管狭窄症多见于中老年人,典型表现为腰痛伴间歇性跛行;症状多、体征少;直腿抬高常呈阴性,症状常在腰椎过伸时加重,腰椎稍屈时减轻;站立、行走特别是下坡时加重,坐位时减轻。患者足背动脉搏动正常,但蹲趾伸肌肌力减弱,可与血管性间歇性跛行相鉴别。 3、康复治疗 治疗目的在于消除病理生理机制,努力控制症状。(1)休息 症状显著时,卧床2~5天可缓解症状,但不宜长期卧床。(2)早期腰腹肌练习 有文献报告,作椎管造影可见腰椎屈曲时硬膜腔受压减轻,过伸时则受压加重,与临床症状在屈腰时减轻、伸腰时加重相符,故宜着重腹肌及臀肌练习,以减少腰椎前凸。伸展腰椎的练习可能引起症状,宜慎行。(3)药物 阿司匹林或其它非激素抗炎镇痛药物都可应用。(4)腰椎牵引与按摩治疗 在国内已有广泛应用,但其疗效不如椎间盘突出症肯定,其应用价值未有明确评价。(5)手术 症状较重,经非手术治疗无效的患者应手术治疗。(四)退行性腰椎病 退行腰椎病是指腰椎间盘退变狭窄、椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成的骨关节病变。因本病以椎体边缘增生和小关节肥大性改变为主要特征,故临床又称肥大脊柱炎。它的同义词还有腰椎骨关节炎,增生性腰脊椎炎,老年性腰脊柱炎,变形性腰脊柱炎,腰椎骨赘或骨刺等等。腰椎间盘退变、椎体边缘增生和关节突关节的骨关节炎三者间的因果关系目前仍不清楚,一般认为后两者与椎间盘退变有明显的联系,同时也与年龄、局部压力和创伤有关。 1、临床特点 主要为腰痛,脊柱变形以及下肢发紧、疼痛、乏力。一般认为,特定部位的退变增生可导致腰背痛,但退变增生早期与腰背痛的内在联系尚不清楚。骨唇虽大,只要不直接压迫神经,反可使脊柱稳定,因而可不产生疼痛。X线平片诊断腰椎退变增生较易,但要确定病人的腰痛是否源自退变,则必须结合临床,有时还需加拍斜位,功能位及其它检查来综合分析。本病的腰痛还与软组织性疼痛相似。也具有晨起或休息后僵硬,活动后好转的特点。但本病疼痛部位多在脊旁,压痛部位深在,而软组织性疼痛则较易早到明确的压痛点。本病疼痛多向大腿外侧面及前方放散,产生按神经根节段分布者少;浅表封闭也不易止痛。本病还应排除腰椎间盘突出症,椎体肿瘤,结核等疾病,而痛的部位与退变椎体相吻合时方可确诊。 2、康复治疗 腰椎的退变增生是随年龄增长的正常生理过程。因此,无症状或症状不重者无需特殊处理,但症状明显者应采用康复治疗,以减轻疼痛及保持和恢复脊柱的运动功能。 (1)、运动疗法 对早期及骨关节改变不大者有良效,且可恢复腰椎的活动度,但在急性疼痛重时应暂停或减轻活动量。常用方法有医疗体操,太极拳,太极剑等。 (2)热疗及电疗 用电兴奋或感应电以解除肌肉痉挛,但高血压者应慎用。红外线、超短波、热敷袋、腊疗、离子导入可解痉止痛。肌萎缩者可用低周波。 (3)按摩及手法松动 可缓解肌肉痉挛,增加关节活动,忌用强手法板堆,特别对增生重者不宜施用。 (4).针灸 适于腰肌紧张,疼痛局限者。 (5)牵引 可降低椎间盘内压,减少关节磨擦,缓解肌肉痉挛。对于不能适用按摩及手法治疗的急性疼痛尤为合适。退变痛的牵引以持续骨盆牵引较好,可保证患者得到休息而不伤害软组织。患者亦可作自身重力牵引,适用于年龄较轻,健康状况较好者。每日2~3次,每次20 min。 (6)口服药物 非甾体消炎镇痛药如英太青、奥湿克、西乐葆等,只应在症状明显时使用。中药舒筋活血,驱风散寒等药物应有效果。 (7)封闭 痛点明显者可采用局部封闭。深部疼痛者可用长针封闭小关节周围组织。硬膜外注射有较好的止痛效果,但不宜久用。 (8)支具 由脊柱不稳而致腰痛的患者,腰围可助其脊柱稳定,减少关节磨损,但不应长期配戴,且应和运动疗法配合应用。(五)脊柱滑脱症 脊柱滑脱症是指上一椎体沿下一椎体上缘的斜面向前下方滑移。滑脱的程度一般根据向前滑移的距离划分,前移不超过下一椎体上缘的1/4为I度,1/4~1/2为Ⅱ度,1/2~3/4为Ⅲ度,3/4以上为Ⅳ度。严重的滑脱可损伤马尾神经,引起截瘫。脊柱滑脱少数因腰骶椎发育不良引起,多数因腰椎峡部裂或椎间盘和小关节退行性改变引起。前者称峡部裂滑脱或真性滑脱,可发展到较严重程度;后者称退行性滑脱或假性滑脱,一般不超过I度。(1)峡部裂滑脱 峡部裂通常为获得性,可因疲劳性骨折或急性骨折引起。有文献报告成人中5%~8%有两侧峡部裂,但约半数不发展成脊柱滑脱症,也无症状,无需治疗。对有症状的I度、Ⅱ度脊柱滑脱症一般用非手术治疗。治疗方法包括:①疼痛明显时短期卧床休息。②以Williams操原则作腹肌及臀肌训练,有些作者认为Williams体操是治疗脊柱滑脱症的基石,必须长期持续练习。③牵引下腰背肌,减少腰椎前凸及骶骨前倾角,来改善下腰椎的稳定性,控制滑脱并改善症状。有文献报告按此原则治疗的青少年患者67%~78%效果良好。④Ⅲ-Ⅳ度滑脱一般需要手术治疗。 (2)退行性滑脱 因退变致使椎间盘变薄,前、后纵韧带局部松弛,后关节的关节软骨变薄,关节囊松弛,致使上位椎体向前下方滑移所致。不伴峡部缺损,多见于老年患者。滑脱不超过I度,一般无需手术治疗, Williams体操可获满意效果。(六)后关节综合征 本病是在后关节退行性改变及不稳的基础上关节面异常移动所致,多在负重下突然伸腰或转体时发生。典型症状为持续性下腰痛,在伸腰、腰部旋转或二者同时进行时疼痛加重,有晨僵现象。X线片、CT或MRI检查可有后关节骨密度增加、增生、关节腔狭窄、不稳等现象。 康复治疗 ①卧床休息 部分病例症状较轻者作短期卧床休息及限制腰部活动后疼痛即可缓解或消失。②推拿 采用特殊的整复手法常可收到立竿见影的效果。操作大致分三个步骤。首先在痛点及其附近区域施行揉、滚或推法5—15 min,以充分放松痉挛肌肉。然后施行整复手法,以脊柱活动度接近正常为目的。最后进行整理放松手法,包括滚、按、揉、叩击等,约5 min。③腰椎牵引 亦有效果,常与推拿配合进行。④封闭 部分病例作上述手法治疗不能满意止痛时,可用皮质激素作腰椎后关节及硬膜外注射可获较佳疗效。
下腰痛不是一个独立的疾病,而是许多疾病的共有症状,病人常以此为主诉就诊。本症的发病率很高,就诊人数占外科的首位,康复科门诊人数的30%。下腰痛可急性发作,多数为慢性或迁延不愈,伴有腰部形态改变和功能障碍,影响日常生活、工作和劳动。近年来,各国用于下腰痛的费用逐年上升。据统计,美国每年花费于下腰痛的医疗费用约240亿美元,加上误工影响,年损失达500亿美元,可见本症除对患者造成痛苦外,也给国家造成重大损失。多年来,医学界对下腰痛的病因、分类、诊断、治疗和预防等方面进行了大量的研究,但仍有不少问题缺乏明确一致的看法。因此,对下腰痛的深入研究仍是今后预防、医疗和康复医学工作者的重要任务之一。本章主要讨论由急慢性损伤及脊柱退行性病变所致下腰痛的康复治疗。一、 概述下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征的一组疾病,可伴或不伴下肢放射痛。 病因1、脊柱本身的疾患(1)脊柱的急慢性损伤如腰椎间盘突出症、骨折、 脊柱滑脱、椎弓崩裂等。(2)退变性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。(3)发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。(4)脊柱炎症、结核、肿瘤。2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、 肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。5、内脏疾病牵涉痛类疾病(1) 妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。(2) 肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。(3) 前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。二、 康复问题1、疼痛2、功能障碍3、心理障碍4、反复发作三、 康复治疗技术及原理 下腰痛是多种疾病的共有症状。临床首先应明确下腰痛是何种疾病所致。部分下腰痛继发于肿瘤、结核、化脓性炎症、自身免疫性疾病,以及内、外、妇科、神经科等疾病,应及时作原发病因治疗。多数下腰痛为急慢性损伤及脊柱退行性改变所致,为康复治疗的主要对象。对此类患者也需明确病因,详细检查,制定正确治疗方案。(一)康复评定下腰痛患者多有不同程度的功能障碍,对此,于治疗前、中、后均应做详细的康复评定,包括腰椎活动度测量,下肢感觉、反射、肌力检查,步态分析,ADL评定,电诊断及肌电图等。(二)治疗原则在病程急性期以消除或缓解疼痛为首要目的,为此作必要的卧床休息及采用各种被动疗法如腰椎牵引、推拿、电疗、热疗、封闭、药物治疗等。随着症状的缓解,治疗目的转向恢复功能,方法也需及时转向恢复正常活动、局部和全身性的功能锻炼。(三)方法及原理1、卧床休息及限制体力活动 卧床休息及限制体力活动为下腰痛急性发作早期常用措施,可减轻腰椎应力负荷,放松肌肉,改善局部血循环,减轻炎症水肿及加快损伤的修复。近来的研究结果显示,卧床时间过长可延缓功能恢复,引起失用性改变,因此主张缩短卧床期。卧床休息时不宜用过厚过软的床垫,可采用不同卧姿及改变姿势,以患者自觉舒适为准。2、腰椎牵引 对腰椎间盘突出症有较好疗效,对其它下腰痛也有效。作用机制::增加椎间隙,降低椎间盘内压,促进突出物回缩;调整神经根与突出物之间的关系;改善血循环,缓解肌痉挛。腰椎牵引的方法很多,临床多用自动牵引床平卧牵引。牵引重量一般取自身体重的50%逐渐增至80%,以能产生疗效的最轻重量为宜。牵引时间每次30 min,每天1~2次。3、推拿 中医推拿又称按摩,是以中医脏腑经络学说为理论而产生的治疗方法。推拿手法丰富,有擦、摩、揉、推、滚、一指禅推等手法,对不同深度的组织起不同强度的局部作用;有按、点、拿等手法作用于经络穴位,起远距离的治疗作用;有搓、抖、拍打等手法起放松肌肉的作用;又有摇、扳等手法起被动运动及整复作用。推拿对各种下腰痛的不同阶段具有广泛的适应性。作用机制 (1)中医机制 疼痛主要由于气血壅滞,经络不通,即所谓“不通则痛”。推拿治疗能行气活血、疏通经络,做到“通则不痛”。 (2)现代医学机制 放松肌肉,移痛止痛,提高痛阈, 整骨复位。有实验发现推拿后血浆内去甲肾上腺素及多巴胺含量下降,其下降程度与疼痛减轻程度相关。4、手法治疗 手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法之一。按治疗的强度和作用部位, 手法治疗包含按摩术、关节松动术、推拿术三种技术。手法治疗适合大部分下腰痛患者, 每次进行20 min。要求患者放松局部,配合治疗。每日一次,10次为一疗程。5、运动疗法 下腰痛病者常有躯干肌力减弱。疼痛与肌力减弱可能互为因果,使下腰痛迁延难愈,故躯干肌肉训练应为治疗下腰痛及防止其反复发作的重要环节。但训练方案的具体实施,至今尚无一致观点,McKenzie等主张重点训练伸肌,Williams等则主张重点训练屈肌,也有人主张伸肌训练与屈肌训练结合进行。至于实际训练效果,各家报告也不一致。训练方法 制定下腰痛患者躯干肌训练方案时,宜将伸、屈肌作综合考虑。可根据肌力测试结果,对较弱一方作重点训练;也可考虑腰椎前凸弧度,前凸过小,需要增大时宜偏重伸肌训练。前凸过大,需要纠正并减小骶骨前倾角度时,需着重屈肌训练。在下腰痛的不同阶段,训练方法应有针对性。①急性下腰痛 此时常因肌肉痉挛而引起腰椎曲度改变,属于减轻疼痛的保护性机制,不可强行矫正。②脊柱损伤、椎间盘病变后或手术后 此阶段需要及早进行腹背肌训练,又不宜使脊柱屈曲或过伸,以防止椎间隙变形而使椎间盘压力增加。因此宜作腹背肌的等长收缩练习,或以恢复生理曲度为终止点的小幅度动力性练习。③无神经根刺激或当神经根刺激症状基本消除 此时应作腰椎柔韧性练习,牵引挛缩粘连的组织,恢复腰椎活动度。练习包括腰椎屈伸、左右侧弯及左右旋转运动。训练以平稳、缓慢节奏进行,幅度尽量大但以不引起明显疼痛为度。④症状消失后 在以上运动疗法训练基础上逐步进行增加躯干用力运动及提举重物的练习,以逐步重建从事体力劳动的能力,亦称工作强化练习。⑤康复后期 增加有氧训练,以纠正运动不足,增强身体机能。6、电疗,冷热疗 可改变组织温度,改善血液循环及组织代谢,加速损伤修复,并有助于消炎、消肿、放松肌肉、提高痛阈,直接或间接地达到消除疼痛的目的,在下腰痛的治疗中应用广泛。较常用的方法有中频电疗法、离子导入、短波透热、超短波、超声波、微波疗法等。7、药物治疗 临床常用三类止痛药物治疗下腰痛。(1)非甾体消炎镇痛药(NSAIDs) NSAIDs主要作用机理是抑制前列腺素的合成,使其对组织的致敏作用减弱,同时还可降低组织对缓激肽的敏感性,抑制组织胺的释放,降低血管通透性等。除此,这类药物还有退热、消肿、改善僵硬等消炎作用。NASIDs常见的副作用有胃肠道反应,其次是对造血系统、肾脏、肝脏有不同程度的毒性反应以及变态反应。其中COX2选择性抑制剂的不良反应较小。NSAIDs常用于轻中度急慢性下腰痛。但对急性效果较好,慢性下腰痛效果减弱。(2)辅助性镇痛药 包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥药。其作用机制尚完全未明了,可能的机制是:阻断中枢内神经递质5-羟色胺的再吸收,增加受体部位的生物胺浓度;加强对后角上行性损伤刺激的抑制;稳定细胞膜电位等。该类药物与NSAIDs合用可加强镇痛效果。(3)麻醉性镇痛药 多用于急性下腰痛。 8、封闭疗法 指用注射器向病变组织,或向与病变组织有关的部位注射封闭药物来治疗疾病的方法,用于封闭疗法的药物称为封闭液。治疗下腰痛的常用封闭药物主要有皮质激素和局部麻醉药。其治疗机制是利用皮质激素的抗炎,抗毒,抗过敏作用,以减轻机体组织对损伤性刺激所产生的病理反应,降低毛细血管壁和细胞膜的通透性,减少炎性渗出,使局部肿胀消退;抑制结缔组织增生,抑制组织胺及其它毒性物质的释放。另外,局麻药能稳定神经纤维的细胞膜,抑制动作电位的产生,从而中断疼痛的传导。 封闭疗法有压痛点注射或后关节腔、神经孔内、腰骶管硬膜外注射等方法,适用于诊断明确而其它方法治疗效果不好的下腰痛患者。 9、心理治疗 慢性下腰痛临床特点是,疼痛在一切损伤痊愈,或基本痊愈,或慢性反复过程中持续存在并远远超出损伤的严重程度与疾病症状的属性,而成为一种突出的疼痛问题,形成疼痛综合征。这时疼痛往往失去对人的保护作用而成为一种灾难。此时的患者具有复杂的心理及行为异常,不停地申诉疼痛,到处求医,常常大量地服用镇痛药物,有的甚至因此成瘾。对于此类病人,应作包括医学、心理学、体能和疼痛的行为反应等方面的诊断与评估,并制订一个包括心理治疗在内的全面治疗计划。四、常见下腰痛的康复治疗(一)软组织性下腰痛又称非特异性下腰痛,通常包括腰骶部肌肉、韧带、筋膜及小关节周围软组织的损伤或炎症引起的下腰痛。1、临床特点 本病无神经根刺激症状,但可能有腰神经后支受压表现。部分病例有固定的的压痛点,部分则症状模糊,难以定位。可有急性或慢性过程,一般体检可以确诊。X线检查可排除肿瘤、结核、脊柱炎症等器质性病变。 2、康复治疗 效果良好,80%患者在2~4周内疼痛消失。(1)卧床休息 急性期症状较显著者需短期卧床休息,近来认为卧床期不宜超过2天,以免延缓功能恢复。(2)口服药物 口服非激素抗炎镇痛剂有效。有明显肌痉挛时加用肌肉松弛剂可消除肌肉痉挛引起的缺血性疼痛。(3)理疗、按摩和针灸 均有较好疗效。(4)运动练习 可加速活动及工作能力的恢复。有研究报告练习健美体操,疗效较单纯腰背肌练习更好。(5)封闭 损伤局部压痛明显时,作皮质激素局部注射可迅速止痛。(二)腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、破裂、后突压迫脊髓或神经所出现的综合征。本病为引起下腰痛的常见病,多发生于青壮年。1、病理及临床特点 正常人的椎间盘在30岁以后开始退变,其外环可因纤维变性而变礴、膨出甚至破裂,胶体性髓核突出而使邻近神经根受刺激或受压,腰痛及下肢放射痛等典型症状随之发生。突出的腰椎间盘压迫神经根,可引起神经炎症和水肿。由于神经根仅由一层薄膜包裹,无神经外膜保护,受压后易发生神经内微静脉淤血、毛细血管壅滞、代谢产物积聚,如此水肿、缺血及代谢产物的化学刺激,使神经根症状进一步加重;反之,经治疗后水肿消除,局部血液循环改善,代谢产物被排除,神经根症状即可缓解或消除。此时CT或MRI检查突出的髓核组织形态上可能并无改变,说明突出物的机械压迫并非病理变化的全部原因。2、康复治疗 (1)卧床休息及限制活动 平卧可使椎间盘内压降至最低水平,有利于消肿及使症状缓解。严格的卧床不宜超过1周。过久的卧床能引起肌萎缩、骨质疏松及造成心理障碍,不利于功能恢复。由于站立时腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位,故早期起床后宜站立与卧位交替。坐位时宜使椅背后倾20度左右,放松坐靠,并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸,以尽量降低腰椎间盘内压力。注意尽量避免使腰椎屈曲的坐位(如软沙发等),因此种体位可使椎间盘压力较站立时增高近1倍。 (2)腰椎牵引 有神经根刺激症状者疗效较显著(参见第十章)。 (3)推拿及手法治疗 推拿对本病有很好的疗效。其基本操作为:①俯卧位以推,滚,揉等手法使腰臀及患侧下肢肌肉放松。②使腰椎产生后伸,侧屈,旋转,牵伸的手法如俯卧位腰椎按压引伸,侧卧位腰椎侧扳;仰卧位患肢拔伸等,③穴位按摩肾俞、腰阳关、环跳、承扶、殷门、委中、承山,拿跟腱,按昆仑和解溪等。④患侧下肢三个大关节的联合被动活动。⑤腰臀及患侧下肢肌肉再次放松。 (4)运动疗法 腰突症患者普遍存在腰腹肌无力,腰椎稳定性受损,致使症状迁延或易于复发,这一关系已越来越被广泛认识,躯干肌肉练习的治疗和预防作用也越来越受到重视,但具体练习方案意见仍不一致。折中的方案为,急性期宜卧床休息2~7 d,垫高小腿放松腰大肌,以充分减低脊柱应力。症状初步缓解后宜尽早开始卧位腰腹肌运动,但应避免腰椎明显屈曲或过伸的动作。症状进一步好转时,再作进一步的腰腹肌训练。原则上腰腹肌同时操练,以求平衡增强,但应根据腰椎曲度、骶骨前倾角大小及腰背肌与腹肌肌力对比有所偏重。腹背肌练习应每天进行,至少持续3个月,以后适当进行巩固性锻炼。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的练习。(5)封闭 皮质激素硬膜外注射适用于疼痛明显且一般治疗效果不佳者。每周一次,三次为一疗程。(6)其它治疗 冷热疗、电疗、针灸、药物治疗,均可酌情采用。(7)微创治疗 包括经皮穿刺化学溶核,机械切吸,激光气化术术,关节镜手术等,应严格把握适应症。手术治疗指征限于:正规非手术治疗2~3月不能控制症状且患者不能忍受者;出现马尾神经损害症状如大小便障碍,鞍区麻木。(三)椎管狭窄症1、病因病理 椎管狭窄症多由退行性改变引起。由于椎间盘膨出、椎间隙狭窄、脊柱不稳及滑脱、后关节囊增厚、黄韧带增厚及膨出、骨赘形成等因素,使马尾神经和神经根所处空间相对缩小,而机械刺激与压迫引起神经炎症、静脉回流阻滞、水肿等因素,可能是促使症状发生的病理生理基础。步行时硬膜外压力有周期性升高,对神经根间歇性加压引起神经血供及营养失衡,可能是间歇性跛行的诱发因素。 2、临床特点 椎管狭窄症多见于中老年人,典型表现为腰痛伴间歇性跛行;症状多、体征少;直腿抬高常呈阴性,症状常在腰椎过伸时加重,腰椎稍屈时减轻;站立、行走特别是下坡时加重,坐位时减轻。患者足背动脉搏动正常,但蹲趾伸肌肌力减弱,可与血管性间歇性跛行相鉴别。 3、康复治疗 治疗目的在于消除病理生理机制,努力控制症状。(1)休息 症状显著时,卧床2~5天可缓解症状,但不宜长期卧床。(2)早期腰腹肌练习 有文献报告,作椎管造影可见腰椎屈曲时硬膜腔受压减轻,过伸时则受压加重,与临床症状在屈腰时减轻、伸腰时加重相符,故宜着重腹肌及臀肌练习,以减少腰椎前凸。伸展腰椎的练习可能引起症状,宜慎行。(3)药物 阿司匹林或其它非激素抗炎镇痛药物都可应用。(4)腰椎牵引与按摩治疗 在国内已有广泛应用,但其疗效不如椎间盘突出症肯定,其应用价值未有明确评价。(5)手术 症状较重,经非手术治疗无效的患者应手术治疗。(四)退行性腰椎病 退行腰椎病是指腰椎间盘退变狭窄、椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成的骨关节病变。因本病以椎体边缘增生和小关节肥大性改变为主要特征,故临床又称肥大脊柱炎。它的同义词还有腰椎骨关节炎,增生性腰脊椎炎,老年性腰脊柱炎,变形性腰脊柱炎,腰椎骨赘或骨刺等等。腰椎间盘退变、椎体边缘增生和关节突关节的骨关节炎三者间的因果关系目前仍不清楚,一般认为后两者与椎间盘退变有明显的联系,同时也与年龄、局部压力和创伤有关。 1、临床特点 主要为腰痛,脊柱变形以及下肢发紧、疼痛、乏力。一般认为,特定部位的退变增生可导致腰背痛,但退变增生早期与腰背痛的内在联系尚不清楚。骨唇虽大,只要不直接压迫神经,反可使脊柱稳定,因而可不产生疼痛。X线平片诊断腰椎退变增生较易,但要确定病人的腰痛是否源自退变,则必须结合临床,有时还需加拍斜位,功能位及其它检查来综合分析。本病的腰痛还与软组织性疼痛相似。也具有晨起或休息后僵硬,活动后好转的特点。但本病疼痛部位多在脊旁,压痛部位深在,而软组织性疼痛则较易早到明确的压痛点。本病疼痛多向大腿外侧面及前方放散,产生按神经根节段分布者少;浅表封闭也不易止痛。本病还应排除腰椎间盘突出症,椎体肿瘤,结核等疾病,而痛的部位与退变椎体相吻合时方可确诊。 2、康复治疗 腰椎的退变增生是随年龄增长的正常生理过程。因此,无症状或症状不重者无需特殊处理,但症状明显者应采用康复治疗,以减轻疼痛及保持和恢复脊柱的运动功能。 (1)、运动疗法 对早期及骨关节改变不大者有良效,且可恢复腰椎的活动度,但在急性疼痛重时应暂停或减轻活动量。常用方法有医疗体操,太极拳,太极剑等。 (2)热疗及电疗 用电兴奋或感应电以解除肌肉痉挛,但高血压者应慎用。红外线、超短波、热敷袋、腊疗、离子导入可解痉止痛。肌萎缩者可用低周波。 (3)按摩及手法松动 可缓解肌肉痉挛,增加关节活动,忌用强手法板堆,特别对增生重者不宜施用。 (4).针灸 适于腰肌紧张,疼痛局限者。 (5)牵引 可降低椎间盘内压,减少关节磨擦,缓解肌肉痉挛。对于不能适用按摩及手法治疗的急性疼痛尤为合适。退变痛的牵引以持续骨盆牵引较好,可保证患者得到休息而不伤害软组织。患者亦可作自身重力牵引,适用于年龄较轻,健康状况较好者。每日2~3次,每次20 min。 (6)口服药物 非甾体消炎镇痛药如英太青、奥湿克、西乐葆等,只应在症状明显时使用。中药舒筋活血,驱风散寒等药物应有效果。 (7)封闭 痛点明显者可采用局部封闭。深部疼痛者可用长针封闭小关节周围组织。硬膜外注射有较好的止痛效果,但不宜久用。 (8)支具 由脊柱不稳而致腰痛的患者,腰围可助其脊柱稳定,减少关节磨损,但不应长期配戴,且应和运动疗法配合应用。(五)脊柱滑脱症 脊柱滑脱症是指上一椎体沿下一椎体上缘的斜面向前下方滑移。滑脱的程度一般根据向前滑移的距离划分,前移不超过下一椎体上缘的1/4为I度,1/4~1/2为Ⅱ度,1/2~3/4为Ⅲ度,3/4以上为Ⅳ度。严重的滑脱可损伤马尾神经,引起截瘫。脊柱滑脱少数因腰骶椎发育不良引起,多数因腰椎峡部裂或椎间盘和小关节退行性改变引起。前者称峡部裂滑脱或真性滑脱,可发展到较严重程度;后者称退行性滑脱或假性滑脱,一般不超过I度。(1)峡部裂滑脱 峡部裂通常为获得性,可因疲劳性骨折或急性骨折引起。有文献报告成人中5%~8%有两侧峡部裂,但约半数不发展成脊柱滑脱症,也无症状,无需治疗。对有症状的I度、Ⅱ度脊柱滑脱症一般用非手术治疗。治疗方法包括:①疼痛明显时短期卧床休息。②以Williams操原则作腹肌及臀肌训练,有些作者认为Williams体操是治疗脊柱滑脱症的基石,必须长期持续练习。③牵引下腰背肌,减少腰椎前凸及骶骨前倾角,来改善下腰椎的稳定性,控制滑脱并改善症状。有文献报告按此原则治疗的青少年患者67%~78%效果良好。④Ⅲ-Ⅳ度滑脱一般需要手术治疗。 (2)退行性滑脱 因退变致使椎间盘变薄,前、后纵韧带局部松弛,后关节的关节软骨变薄,关节囊松弛,致使上位椎体向前下方滑移所致。不伴峡部缺损,多见于老年患者。滑脱不超过I度,一般无需手术治疗, Williams体操可获满意效果。(六)后关节综合征 本病是在后关节退行性改变及不稳的基础上关节面异常移动所致,多在负重下突然伸腰或转体时发生。典型症状为持续性下腰痛,在伸腰、腰部旋转或二者同时进行时疼痛加重,有晨僵现象。X线片、CT或MRI检查可有后关节骨密度增加、增生、关节腔狭窄、不稳等现象。 康复治疗 ①卧床休息 部分病例症状较轻者作短期卧床休息及限制腰部活动后疼痛即可缓解或消失。②推拿 采用特殊的整复手法常可收到立竿见影的效果。操作大致分三个步骤。首先在痛点及其附近区域施行揉、滚或推法5—15 min,以充分放松痉挛肌肉。然后施行整复手法,以脊柱活动度接近正常为目的。最后进行整理放松手法,包括滚、按、揉、叩击等,约5 min。③腰椎牵引 亦有效果,常与推拿配合进行。④封闭 部分病例作上述手法治疗不能满意止痛时,可用皮质激素作腰椎后关节及硬膜外注射可获较佳疗效。
摘要:目的 探讨非手术疗法对早期脊髓型颈椎病的治疗作用。方法 回顾性分析32例早期脊髓型颈椎病经颈椎牵引和药物治疗的作用和疗效。结果 优良率:近期81.25%,远期(5年)53.13%,但50岁以上病人为64.70%。结论 早期脊髓颈椎病经颈椎牵引和综合性药物治疗,半数以上可获得良好和持久的疗效,疗效与年令及脊髓受损程度相关。关键词:脊髓型颈椎病 颈椎牵引 药物治疗Initial study on cervical spondylotic myelopathy in early stage with non-operative treatment. Abstract: Objective To investigate the efficacy of non-operative treatment on cervical spondylotic myelopathy (CSM) in early stage. Methods The data of 32 cases of CSM with treatment of cervical traction and medication were analyzed retrospectively. Results Excellent and good recover rate among whole cases was 81.3% for short-term effects (1 Month), and 53.1% for long-term effects(5 years). However, Excellent and good recover rate among the cases over 50 year was 64.7% for long-term effects (5 years). Conclusion Over 50% cases of cervical spondylotic myelopathy in early stage could receive good and persistent treatment effects with cervical traction and medication. Treatment effects associated with the patient age and the degeneration degree of myelopathy. Key wards: cervical spondylotic myelopathy, cervical traction, medication颈椎病为临床常见病,且发病率有逐年增高及年轻化趋势,其中脊髓型颈椎病症状最重,致残率高,治疗效果差,多需手术治疗。作者近年来采用非手术方法治疗早期脊髓型颈椎病32例,疗效满意,现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组32例,男20例,女12例。年龄38-70岁,50岁以内15例,50岁以上17例,平均56.2岁。病程均为1年以内,其中6个月内17例,6-12月15例,平均5.4个月。有并存症11例,其中高血压病4例,冠心病3例,2型糖尿病糖尿病4例。临床表现:下肢乏力,行走困难,足趾或足底酸麻22例;一侧或双侧上肢无力,手精细动作障碍17例;大小便不同程度障碍6例;四肢肌张力高,膝、跟腱反射亢进23例;Hoffmann或/及Babinski征(+)18例;躯干束带感16例。所有病例均作X线正侧位及MR检查。X线平片都显示颈椎弧度改变,椎体骨赘,颈椎间隙变窄。MR显示单节段颈髓前方受压3例;两节段颈髓前方受压14例;三节段颈髓前方受压12例;颈髓前后方均受压3例;脊髓信号无改变18例。一个部位脊髓变性、囊性变18例;二个部位脊髓变性、囊性变5例。1.2 治疗方法1、卧位颈椎水平牵引3周,每日三次,每次40-60分钟,牵引重量为体重的1/10-1/12。牵引后用颈围固定。每日口服尼莫地平90mg,维生素E0.3g,ATP60mg,分三次口服,连用3周。康宁克通-A40mg肌肉注射,每周一次,共3次。弥可保0.5mg肌肉注射,隔日1次,共10次。3周后用颈围固定1个月以上。2 结果2.1疗效标准 按脊髓型颈椎病功能评分(分为上肢功能,下肢功能,括约肌功能,四肢感觉,躯干感觉五项内容,正常为40分)分别测定治疗前、治疗后分值,计算疗效改善率。[1]疗效改善率=治疗后得分-治疗前得分/正常分-治疗前得分×100%再由疗效改善率得出疗效等级:疗效等级疗效改善率%优>80良50-可25-差0-2.2疗效结果2.2.1 近期疗效(1个月内) 优18例,良8例,可3例,差3例,优良病例共26例,占总病例数81.25%。(表1)2.2.2 随访结果 26例优良病例5年后加重或复发共9例。其中3个月后3例,半年后5例,1年例6例,5年后9例。5年后无复发共17例,占总病例数53.1%.(表2)2.2.3 5年以上优良率与年龄相关:50岁以内优良病例6例,优良率为40.0%,50岁以上优良病例11例,优良率为64.0%。(表3)2.2.4 5年以上优良率与MR相关,MR显示有脊髓变性和囊性变存在,疗效较差。17例优良病例中无上述改变者为12例(66.7%)。有上述改变者5例(35.7%)。(表4)表1 近期治疗效果(1个月内)总病例数优(例)良(例)可(例)差(例)优良率%321883381.25表2 优良病例复发情况和5年优良率优良人数(例)复 发 情 况(例)5年未复发(例)5年优良率%3个月6个月1年5年2635691753.13表3 远期疗效(5年)与患者年龄关系年 龄病 例 数优良例数优良率%38-4915640.0050-70171164.7表4 远期疗效(5年)与患者颈椎MR关系MR表现为脊髓变性、囊性变病例数(例)优良人数(例)优良率%有14535.7无181266.73 讨论脊髓型颈椎病发病因素较复杂,但颈椎椎管相对或绝对狭窄、颈椎椎体不稳和脊髓慢性损伤性炎症反应是三大主要因素[2]。适度的颈椎牵引可增宽椎间隙,促进突出的颈椎间盘回缩,增加颈椎椎管容积,减轻颈髓的受压。同时,颈椎牵引也可调节椎间关节的微细不稳,恢复关节的正常序列,缓解肌肉痉挛,改善组织血循环[3]。颈围的应用可巩固颈椎牵引的疗效,并使颈椎相对稳定,防止产生新的创伤。除脊髓直接受压因素外,血供障碍也是脊髓型颈椎病的重要因素[4]。有研究提示颈椎病患者血清脂质过氧化物LPO增高,超氧化歧化酶SOD降低而产生过多的自由基,从而引发脊髓缺血和再灌流损伤[5]。尼莫地平能降低病理性自由基反应,改善脊髓血流,维生素E作为抗氧化剂,可抗脂质过氧化。弥可保(甲钴胺)是人体血清中最主要的活性维生素B12的存在形式,能高浓度地进入神经细胞内,促进核酸、蛋白质和磷脂的合成,促使髓鞘恢复,轴突再生并加速轴浆转运[6]。康宁克通 A为糖皮质激素,能降低炎性反应,改善脊髓血流量,减少脂质过氧化,稳定细胞膜,提高神经兴奋性和传导性。另有研究报道颈椎间盘突出症患者可致自身免疫反应,可能与T淋巴细胞(TS)功能降低相关[7],糖皮质激素可降低自身免疫反应。本文结果显示50岁以上患者非手术治疗效果较年青患者为好,其可能原因是颈椎间盘髓核随年龄增加而脱水退化明显,其主要发病因素为颈椎失稳,关节囊松驰,黄韧带皱折导致颈髓轻度损伤及继发性软组织水肿,因而能取得较好疗效。本文结果还显示非手术疗效与患者MR表现相关。本病伴有脊髓变性和囊性样改变者,提示病变程度较重,非手术治疗效果较差。另外,本组患者中有并存症11例,而高血压、冠心病、糖尿病为为手术相对禁忌症,非手术治疗可使这一类患者获得有效治疗。因本文病例尚少,疗效亦为自身对照,故仅为临床初步探讨,相关结论尚需进一步深入研究。参考文献:[1]中华人民共和国卫生部医政司编中国康复医学诊疗规范[S] 北京 华夏出版社2000,310[2]王沛等,颈椎生理曲度异常和颈椎病的发病学[J],中华内科杂志,1995.15(10):667[3]励建安、王彤,康复医学,北京科学出版社,2002.109[4]贾连顺等,脊髓型颈椎病自然病史及早期诊断研究[J]中华骨科杂志,1998.18:587-590[5]张向阳等,颈椎病、腰椎间盘突出症与自由基损伤的探讨[J],颈腰痛杂志,1995.16(4):202[6]Yamazaki K, Saitol S. Methylcobalamin (methyl-B12): Promotes regeration of motor nerve terminals degenerating in anteri graoila muscles of grasile axonll dyatrophy mutant mouse[J]. Neurosol lett 1994:170-195[7]葛军、吴毅文,颈椎病、腰椎间盘突出症的免疫功能改变。颈腰痛杂志2003[24]4,203-204
一位教师因熬夜出现头痛、头晕、呕心呕吐去医院看急诊,拟诊脑血管病变进行扩血管、脱水、止痛等多种治疗,但疗效不佳。次晨转到康复科就诊,经检查后确诊为颈椎病,采用理疗、封闭等综合治疗,病情很快康复。也许读者会感到奇怪,头痛怎么也会和颈椎病有关呢? 颈源性头痛是因为颈部神经受到刺激而引起的头痛。而通常的头痛多由头部本身的病变所引起。由于本病是颈椎病的一种特殊表现,因而用治疗头部疾病的方法治疗本病,就会事倍功半,出现了本文开头的结果。那么,颈源性头痛究竟是如何发生的呢?有什么表现,又怎样诊治和预防呢?下面就这些问题作一介绍。一、颈源性头痛的发病机制(一)、解剖学基础与颈源性头痛的关系高位颈神经包括第1~4颈神经,与头痛关系密切。第1颈神经分布到头后肌群,该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。第2颈神经与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经,这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。上述这些神经的分支进入颅腔前的成角处,容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤而导致头皮出现感觉减退、过敏或疼痛。另外,来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支与第1~3颈神经后根传入纤维在颈髓1~2节段内相邻近,因此当这些颈神经受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变,类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。(二)、颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄颈椎间盘退行性变或突出后使椎间孔变形变窄。此时,椎间孔内通过的神经和血管,都可因压迫、牵拉、成角和炎症而受到刺激。除了直接产生根性疼痛(上肢放射痛)外,神经末梢释放炎性介质,导致分布区域内软组织炎症也可产生颈部和头部症状,(三)、肌肉痉挛长时间低头伏案工作,肌肉持续收缩导致肌肉内血管受挤压供血减少,继发肌痉挛,引起组织缺血,代谢产物聚集,引起软组织损伤和肌筋膜炎,由于第1、2、3颈神经离开椎管后大部分路径在肌肉组织内,就会受到颈部病变软组织的炎症、缺血、损伤、压迫等刺激,并通过其对头部神经的关联影响,引发颈源性头痛。另外,冗长而乏味的精神话动或体力劳动,在全身各部位中最容易引起颈部神经—肌肉的紧张,这也是青少年颈源性头痛的常见原因。二、临床表现颈源性头痛患者的年龄广泛,女性多见。病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低,情绪低落、烦躁、易怒,易疲劳,生活和工作质量明显降低。早期多为枕部、耳后部、耳下部不适,闷胀或酸痛感,逐渐出现疼痛。并扩展到前额、顳部、顶部、颈部。可伴同侧肩背上肢疼痛。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。用手持压疼痛处或口服非甾体抗炎药可减轻头痛。体检可发现在耳下方颈椎旁及乳突下后方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、顳部、顶部、枕部压痛点。部分患者压顶和提颈试验阳性。X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变, CT检查多无特殊变化,少数患者可见颈椎间盘突出,但与疼痛部位及程度不一定相关。三、诊断根据症状、疼痛部位、性质、体征,除外其它可致头痛的器质性疾病,多能迅速确定颈源性头痛的诊断。上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。对于症状、体征不典型的患者可进行颈神经局麻药阻滞作诊断性治疗。若注射后疼痛迅速减轻或消失,有助于确立诊断。四、颈源性头痛的治疗(一)、一般性治疗对于病程较短,疼痛较轻的患者,可采取休息、理疗、针灸、按摩、牵引、同时配合口服非甾体抗炎药如芬必得等。一部分病人的病情可好转。(二)、颈椎注射在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物,药液可扩散到第1、3颈神经及周围软组织内,发挥消炎、镇痛作用。有枕部及头部压痛者,应同时进行压痛点注射治疗。经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者,可进行颈部硬膜外腔注射。注射疗法对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。五、预防(一) 伏案工作人员、流水作业线上的装配工等斜颈、低头和耸肩工作者,以及以抛、掷、拉、推等重体力劳动者,极易损伤颈肩背部的软组织,故首先应纠正与改变工作中的不良姿势与体位。(二) 间断远视:当伏案工作者必须长时间近距离看书或操作时,应当在伏案一段时间后(约一小时),抬头远视半分钟,待眼睛疲劳消退后再继续学习或工作。(三)配置高低适度的工作、学习台:颈部屈曲状姿势在日常工作、学习中最为多见,必须加以调整。原则是以头、颈、胸部保持正常生理曲线为标准,目前市场上的椅子均属标准件,其高度并不适合不同身高人群,因此,凡身高一米八以上或一米六以下者,均应通过调节椅子的高低来调整学习、工作台面。对需长期伏案工作的人员,可配备斜面台板、工作板或斜位阅读板,以减少颈椎屈曲程度。(四) 增加活动:工作时间较长者,应做颈椎操或工间操,以保护颈椎。至少一小时应全身及颈部活动五分钟。应根据自己的实际情况,如年龄、体质、全身状态、职业特点、爱好等坚持进行长期的体育锻炼。(五) 避免长时间低头看书、打牌和长时间坐位,或卧位扭头看电视。从日常个人卫生、家务劳动、到吃饭、睡眠和其他各项活动,均应保持正确的姿势和体位。(六) 当人体处于精神紧张、抑郁、情绪低落或烦闷状态时,颈痛或头痛的感受更为明显,医学上称之为紧张性头痛或颈痛。颈椎病易患者,更应注意调整自我心理状态,去除紧张性因素,做到劳逸结合,以减少颈椎病的发生。
摘要:目的 探讨冻结肩非手术治疗方法及疗效。方法 120例冻结肩按就诊顺序分为4组:1组采用主动运动疗法;2组采用运动疗法加激素封闭;3组采用运动疗法、激素封闭加手法松解;4组为对照组,采用休息、维生素B1口服。结果 近期疗效(3周末优良率):运动组为50%;激素封闭组为73.3%;手法松解组为83.3%;对照组为25.0%。除激素封闭组与手法松解组两组之间无显著差异外,其余各组之间均有显著差异(p关节囊炎。在疼痛部位及关节囊注射激素及局麻药,可有效抑制自身免疫效应,减轻无菌性炎症。同时阻断由疼痛痉挛缺血疼痛关节囊挛缩的恶性循环[3]。本研究采用激素强的松龙或康宁克通、利多卡因混悬液治疗,取得明显疗效。值得注意的是,应尽量控制激素的用量和次数,以尽可能避免或减轻其副作用。近年来通过开放手术及关节镜手术,发现冻结肩除肩肱关节囊挛缩外,还普遍存在肩胛胸壁关节及肩肱关节外的软组织严重粘连。对于此类型患者,是否采用手法松解,目前多持肯定观点,但尚存争议。争议的焦点主要在手法松解的副作用即可能出现关节脱位、骨折、神经损伤、肩袖撕裂等风险[4,5]。本研究采用局麻,进行肩关节外展位内旋和外旋手法,操作由轻至重逐渐增大幅度和强度,从而有效防止了暴力和冲力可能引起的上述损伤,同时也提高了冻结肩伴严重肩关节活动受限的疗效,值得重视的是松解操作应由经验丰富的医师进行以正确把握其强度和幅度,以取得最佳效果。综上结果提示,运动、激素及局麻药注射及手法松解与对照组比较均有治疗效果,但以激素注射和手法松解疗效较佳。作者体会对于症状体征较轻的患者,可首先采用运动疗法,如疼痛不能控制,可加用激素注射,关节功能严重障碍且上述治疗无效时,加用手法松解治疗。参考文献
青少年腰椎间盘突出症临床并不少见。有资料统计其发病率约占全部腰椎间盘突出症的1%左右[1]。其发病因素较为单纯,多由外伤所致。对于如何选择治疗方法,目前尚无一致看法[4]。作者从1994—1999年采用非手术治疗青少年腰椎间盘突出症21例并观察随访4年,现将治疗方法和疗效报告如下:1、临床资料1.1一般资料 21例中男15例,女6例;年龄12 ~ 20岁,平均16.8岁;病程7天至1年2个月,平均10.2个月;职业 学生12人,运动员4人,农民4人,战士1人;发病前均有明确外伤或扭伤史。1.2临床表现 腰痛伴一侧下肢放射痛15例,伴双侧放射痛4例;明显腰椎侧弯12例;腰背肌紧张8例;直腿抬高试验阳性19例;拇背伸力下降9例,支配区皮肤浅感觉异常8例;腱反射异常7例。1.3影像学检查 全部病例均作X线平片和腰椎CT检查以明确诊断,CT均显示相应椎间隙平面的椎间盘突出。其中L3-4 1例,L4-5 11例,L5-S1 9例;侧后方突出18例,中央型突出3例。1.4治疗方法 腰椎牵引组(1组)电脑控制腰椎牵引床,仰卧位持续水平牵引,质量为患者体重的1/2至2/3,每次25min,15次为一疗程。硬膜外注射组(2组),采用骶管或腰椎硬膜外注射方法,注射药物为强的松龙62.5mg或康宁克通20mg,2%利多卡因2.5ml,用生理盐水稀释至10—20ml,每周一次,3次为一疗程。该组患者注射期间仍给予腰椎牵引,方法同1组。经皮穿刺组(3组):在DSA或CT监控下操作,患者侧卧位,病椎水平线上距后正中线6—8㎝为进针点。髓核切吸术采用国产APD—Ⅲ型自动髓核旋切器切吸5—10min,切吸髓核约1—4g。胶原酶注射进针点同上,穿刺针进入病变椎间盘后用国产注射用胶原酶1200单位加生理盐水5ml,抽取1—2ml注向髓核内,然后将针尖退至病变侧椎间孔硬膜外间隙,经注入造影剂证实针尖位置后再注入胶原酶3ml,术后卧床1—3天,并给予抗菌素、对症处理等治疗2周。1.5结 果疗效标准:采用NaKai疗效评定标准[2]。优:症状和特征全部消失,恢复原工作。良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰腿痛,恢复原工作。可:症状和体征有改善,仍有轻度腰腿痛,不能从事正常工作。差:症状和体征无改善或加重,不能从事正常工作。疗效结果:近期疗效(15天内和30天内)腰椎牵引组(1组)优良率分别为42.8%和57.1%;硬膜外注射组(2组)优良率分别为62.5%和75.0%,经皮穿刺组(3组)优良率分别为66.6%和83.3%(表1),3组与2组优良率高于1组,但无统计学差异。远期疗效,优良维持时间及复发率三组均无差别(表2)。表1 三组近期疗效比较组别例数15天 n优良率%30天 n优良率%优良可差优良可差17212242.8221257.128232162.5331175.036222066.6321083.3表2三组远期疗效及复发率组 别例 数优良维持时间n(%)复发率%0.25年0.5年1年4年175(71.4)6(85.7)5(71.4)5(71.4)28.6287(87.5)7(87.5)6(75.0)6(75.0)25.0365(83.3)5(83.3)5(83.3)5(83.3)16.72、讨论青少年腰椎间盘突出症的病因病理与成年患者有所区别:前者发病多由外伤所致,病因单一,且不伴有腰椎退变,椎管狭窄,黄韧带肥厚,关节突增生等病理改变,加之患者处于生长发育阶段,非手术治疗对其有较好的疗效。但临床非手术治疗方法种类繁多,疗效报导也不一致,根据作者经验和本文观察,腰椎牵引,硬膜外注射和经皮穿刺技术对青少年腰椎间盘突出症有较可靠的疗效。腰椎牵引可降低腰椎间盘内压,促使突出的髓核组织回纳[3],调整突出物与神经根的关系,缓解肌痉挛。皮质激素硬膜外注射可有效地抑制受压神经根的化学性炎症,减轻局部水肿,局麻药可阻断病变部位的疼痛-痉挛-缺血恶性循环圈。经皮穿刺椎间盘切吸术可降低病变椎间盘内压,使突出物体缩小、软化甚至消失。胶原酶可溶解增多的胶原纤维并使其分解、吸收,缩小椎间盘体积,消除或减轻突出物对神经根的压迫,从而起病因治疗作用[5]。从本文3组病例近期疗效观察,其疗效高低似有1组
分为稳定骨折和不稳定骨折,单纯的椎体楔形压缩不超过椎体前缘原有高度的1/3者,称为稳定骨折;椎体骨折合并附件骨折、脱位、棘间韧带断裂、脊髓损伤及严重的椎体粉碎性骨折者,称为不稳定骨折。康复治疗的目的是防止躯干肌萎缩,促进骨折愈合,恢复脊柱的稳定性和柔韧性,防止下腰痛及消除长期卧床对机体的不利影响。 1.稳定骨折 愈合期康复 不作复位及固定时,卧床一周左右,开始进行腰背肌训练。训练强度及时间应逐渐增加,并避免局部明显疼痛,方法见图29-1。训练中及床上翻身时应避免脊柱前屈和旋转。4~5周后如作卧位练习时无痛,可起床站立行走,时间逐渐延长。应采用俯卧位下床方法,由卧位起立时,先在床沿上俯卧,一腿先下地,然后撑起上身,再放下另一腿成站立位,中间不经过坐位,以免腰部屈曲,由站立位卧下时按相反顺序进行。骨折基本愈合后才可取坐位,但应避免屈腰坐。站立和坐位时可配带腰围。作石膏固定时,石膏干燥后即可开始作卧床背肌等长收缩训练,1~2周后,增加适度的腹肌练习。局部无疼痛时,可起床站立行走,作上下肢活动。 恢复期康复 约在受伤3个月以后,骨折愈合,石膏去除后作进一步的腰背肌及腹肌训练以及腰椎柔软性练习。 2.不稳定骨折多需手术治疗,术后卧床1个月左右,继以石膏背心固定3~4个月。康复训练应适当延缓,术后2~3个周开始轻度背肌训练,石膏干燥后作背肌等长收缩训练及轻度腹肌训练,2个月后开始站立行走。
1. 每逢高考、中考或小升初,学生考前由于高度疲劳,常常出现头昏、头痛、失眠、记忆力下降、思维迟钝、精神烦躁等神经衰弱现象,有的因此而落榜。2. 有些家长疼爱自己儿女,为了金榜题名,又是补脑,又是吸氧,买了大量的补品,花费大量的金钱,情况依然没有改善,殊不知,这很可能是颈椎病在作怪。3. 临床上,也经常有初中或高中甚至小学生因紧张、头痛、失眠、神经衰弱而就诊,不少学生同时主诉颈项疼痛,肩胛发凉,背部酸胀,同时颈部活动受限。4. 这些患者中,颈部检查都存在着颈肌紧张、挛缩现象,甚至有颈肌钝厚,小关节移位等,通过理疗、手法和运动锻炼,症状迅速改善,学习成绩明显提高。5. 学生为何会得颈椎病?从小学中学到大学,同学们长时间处在伏案状态下,如果坐姿不正,活动过少,加上过重的学习负荷就会造成颈肌甚至颈椎的损害。6. 这些学生如不积极防治,将较早的成为颈椎病患者。而且颈肌损伤、肌筋膜炎、小关节紊乱等症状将逐渐加重。这就造成颈椎病发病年龄越来越年轻化。7. 学生颈椎病的防治:避免长时间伏案学习,学习中间应适当休息和活动;纠正坐姿不正;培养良好的学习生活习惯;坚持体育锻炼;正确调节学习负荷。8. 青少年应该是思维活跃,精力旺盛时期,由于颈椎病而造成学习效率下降,生活质量低下,这对个人和社会损失很大。所以,防治颈椎病应从小抓起。
1. 不少人使用电脑时习惯高架着胳膊,低着头,并且艰难地跷着二郎腿,那么,不久你就会感到腰背酸痛,颈肩麻木,手臂僵硬。其实这是电脑颈椎病的前兆。2. 缓解方法:上半身应保持颈部直立,使头部获得支撑,两肩自然下垂,上臂贴近身体,手肘弯曲呈90度,操作键盘或滑鼠,尽量使手腕保持水平姿势,3. 手掌中线与前臂中线应保持一直线。下半身腰部挺直,膝盖自然弯曲呈90度,并维持双脚着地的坐姿。跷着二郎腿易导致一侧臀肌过度牵拉而劳损。4. 必须选择符合人体工学设计的桌椅,使用专用的电脑椅,坐在上面遵循“三个直角”:电脑桌下的膝盖处形成第一个直角,大腿和后背形成第二个直角,5. 手臂在肘关节处形成第三个直角。肩胛骨靠在椅背上,双肩放下,下巴不要靠近脖子。两眼平视电脑荧幕中央,座椅最好有椅背及扶手,并能调整高度。6. 使用电脑每隔一小时应休息5至10分钟,做舒缓体操或局部按摩,同时养成规律运动习惯,针对肩颈、上肢进行拉筋及肌力训练,以增加柔软度及肌力。7. 舒缓体操 动作要旨:舒展、轻松、缓慢。基本姿势:自然站立,颈部伸直,肩部松弛,双目平视,双脚略分开,与肩同宽,双手自然下垂,全身放松。8. 1)前俯后仰:双手叉腰,抬头后仰,同时吸气,双眼望天,停留片刻;然后缓慢向前胸部位低头,同时呼气,双眼看地。停留片刻后,再上下反复做4次。9. 2)左右旋转:双手叉腰,先将头部缓慢转向左侧,让右侧颈部伸直后,停留片刻,再缓慢转向右侧,让左边颈部伸直后,停留片刻。这样反复交替做4次。10. 3)提肩缩颈:双肩慢慢提起,颈部尽量往下缩,停留片刻,双肩慢慢放松地放下,头颈自然伸出,还原自然,然后再将双肩用力往下沉,头颈部向上拔伸,11. 停留片刻后,双肩放松,并自然呼气。注意在缩伸颈的同时要慢慢吸气,停留时要憋气,松肩时要尽量使肩、颈部放松。回到自然姿势后,再反复做4次。12. 4)左右摆动:自然站立,双目平视,双脚略分开,与肩平行,双手叉腰。动作时头部缓缓向左侧倾斜,使左耳贴于左肩,停留片刻后,头部返回中位;13. 然后再向右肩倾斜,同样右耳要贴近右肩,停留片刻后,再回到中位。这样左右摆动反复做4次。做操时双肩、颈部要尽量放松,摆动动作以慢而稳为佳。14. 游泳:游泳时头总是向上抬,颈部肌肉和腰肌都得到锻炼,而且人在水中没有任何负担,也不会对椎间盘造成任何损伤,是比较惬意的锻炼颈椎的方式。